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SOLICITUD SEGURO DE SALUD

DKV Integral, DKV Selección, DKV Mundisalud, DKV Top Health

DATOS PERSONALES

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Estado civil
Idioma:
¿Tiene otra póliza contratada de salud?
Seleccione el seguros DKV que desea

FORMA DE PAGO

Periodo
Domiciliación de reembolso / IBAN:
La misma cuenta
Reembolso en otra cuenta / IBAN:

DECLARACIÓN DE SALUD

Tratamiento para la tensión:
Tabaco (día):
Alcohol (día):
Drogas o sustancias ilegales:

Cumplimente la totalidad de las siguientes preguntas. Especifique si ha sido, está siendo o tiene previsto ser estudiado, diagnosticado, tratado, hospitalizado y/o valorado por algún médico; o si tiene o ha tenido alguna enfermedad, malformación congénita o defecto constitucional, accidente, circunstancia de salud, síntoma o dolor en relación con:

(En caso afirmativo, especifíquelo en el apartado correspondiente).

Sistema endocrino y metabólico (tiroides, diabetes, etc):
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología respiratoria:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología digestiva, intestinal, hernias, hepatitis y páncreas:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología oncológica y trasplantes:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología psiquiátrica:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología del corazón, cardiovascular y circulatoria:
NO
SI - Especifique, por favor:
Neurología:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología Renal, Urológica y Ginecológica:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patologías autoinmunes, reumatologicas, de la sangre e infecciosas y Patologias dermatológicas:
NO
SI - Especifique, por favor:
Patología de oído, laringe, nariz y garganta:
NO
SI - Especifique, por favor:
Oftalmología:
NO
SI - Especifique, por favor:
Traumatología:
NO
SI - Especifique, por favor:

ASEGURADOS ADICIONALES

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Parentesco
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